Gynécologie pour le praticien

Table des matières

1 Explorations en gynécologie

1 Examen gynécologique normal 2 Investigations en gynécologie 3 Dosages biologiques en gynécologie 4 Exploration de l'ovaire

2 Pathologies

5 Myomes 6 Col normal et pathologie bénigne du col utérin 7 Lésions précancéreuses du col utérin – Cancer du col utérin 8 Pathologie bénigne de l'endomètre 9 Cancer de l'endomètre 10 Prolapsus génitaux et incontinence d'urine 11 Pathologie de la vulve et du vagin 12 Grossesse extra-utérine 13 Infections génitales hautes 14 Tumeurs de l'ovaire 15 Endométriose et adénomyose 16 Malformations de l'appareil génital 17 Pathologie du sein – Examen des seins 18 Pathologie bénigne des seins 19 Cancer du sein

3 Du symptôme au diagnostic

20 Leucorrhées 21 Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 22 Aménorrhée 23 Algies pelviennes 24 Infertilité 25 Puberté et problèmes gynécologiques de l'adolescente 26 Ménopause

4 Orthogénie

27 Méthodes contraceptives 28 Prescription d'une contraception 29 Interruption volontaire de grossesse (IVG) 30 Sexologie 31 Prise en charge des victimes de violences sexuelles et rédaction de certificats descriptifs en gynécologie 32 Dépistage des violences faites aux femmes

Index

Découvrez un extrait du chapitre 12 Grossesse extra-utérine

Grossesse extra-utérine

G. Legendre, H. Marret, J. Lansac^†

PLAN DU CHAPITRE

• Fréquence des grossesses extra-utérines

• Pourquoi la GEU ?

• Diagnostic clinique

• Examens complémentaires

• Formes cliniques et diagnostics différentiels

• Traitement

• Pronostic

OBJECTIFS

• Diagnostiquer une grossesse extra-utérine non rompue. (A)

• Diagnostiquer une rupture cataclysmique de grossesse extra-utérine. (A)

• Prescrire les différents examens complémentaires nécessaires au diagnostic de la grossesse extra-utérine au début. (B)

• Énumérer les différentes complications à court et long terme de la grossesse extra-utérine. (B)

• Expliquer les différentes modalités thérapeutiques des grossesses extra-utérines. (C)

Fréquence des grossesses extra-utérines

Elle a augmenté de 1970 à 1990, son taux est passé de 0,58 % des grossesses à 1,3 % (Coste et al., 1994). Elle a décru de 1990 à 2000 et actuellement, on observe une diminution des GEU sous contraception et une augmentation des GEU sans contraception. Il y a eu 13 000 GEU en France en 2015 et ce taux semble stable. Il est possible d'avoir dans les années à venir une recrudescence des GEU secondaire à l'augmentation des IGH depuis quelques années.

Parmi les femmes qui souhaitent une grossesse, 2 % auront une GEU (Bouyer et al., 2002). Cette augmentation paraît liée à trois facteurs :

• la fréquence des salpingites aiguës (IGH) dues aux maladies sexuellement transmissibles. Grâce aux antibiotiques, les séquelles sont moindres en ce qui concerne la perméabilité de la trompe, mais les altérations de l'épithélium restent irréversibles (Pisarska, 1998) ;

• l'accroissement des traitements de stérilité : inductions de l'ovulation, FIV, chirurgies tubaires ;

• la mise au point de meilleures méthodes de diagnostic.

La GEU reste la première cause de mortalité au cours du premier trimestre de la grossesse par hémorragie heureusement exceptionnelle dans les pays développés du fait d'un diagnostic de plus en plus précoce. Elle demeure l'exemple même de l'urgence chirurgicale.

C'est pourquoi il faut penser au diagnostic de GEU au moindre signe d'appel et recourir aux examens complémentaires afin de permettre un traitement conservateur sur une paroi non rompue.

Pourquoi la GEU ?

L'œuf fécondé séjourne 72 heures à la jonction ampullo-isthmique du fait :

• d'une fermeture de l'isthme par stimulation des α-récepteurs et d'une libération des prostaglandines PGF2α ;

• d'un contre-courant du liquide tubaire dirigé vers l'ostium abdominal ;

• d'une diminution du nombre des cellules ciliées au voisinage de l'isthme sous l'effet de l'augmentation de la sécrétion progestéronique.

L'œuf franchit l'isthme à la fin du 3^e jour postovulatoire grâce :

• au relâchement du sphincter isthmique sous l'effet d'une stimulation β et d'une augmentation des prostaglandines PGE ;

• à la diminution importante du flux liquidien ;

• à l'augmentation des battements ciliaires (figure 12.1).

La migration à travers l'isthme s'effectue en 8 heures et l'œuf fécondé fait issue dans la cavité utérine 80 heures après l'ovulation au stade de 16 blastomères. Chez la femme, le trophoblaste s'implante au 6^e jour postovulatoire, quel que soit le lieu où il se trouve : trompe, ovaire, péritoine, alors que chez l'animal cette implantation ne peut se faire que sur l'endomètre.

La grossesse extra-utérine résulte donc d'un retard dans le transport de l'œuf fécondé.

Pourquoi l'œuf est-il en retard ?

Du fait d'un retard de captation par le pavillon de la trompe

L'œuf fécondé peut rester abdominal ou ovarien, une grossesse abdominale ou ovarienne se développant alors. L'œuf capté avec retard peut atteindre le stade de blastocyste dans l'ampoule où, n'étant pas protégé par sa gangue albumineuse, il se fixe : il s'agit d'une grossesse ampullaire.

La migration transpéritonéale de l'ovule a pu être incriminée dans 20 à 50 % des GEU sur la constatation peropératoire de la présence d'une grossesse ectopique d'un côté et d'un corps jaune sur l'ovaire controlatéral.

Par arrêt ou ralentissement de sa migration dans la trompe

• Le péristaltisme tubaire peut en effet être perturbé de multiples manières, soit par :

  • une malformation congénitale des trompes (hypoplasie, diverticule, rétrécissement) ;

  • des séquelles inflammatoires, spécifiques ou non, qui ont atteint l'épithélium de revêtement. Du fait de la sclérose après traitement antibiotique d'une salpingite, des brides inflammatoires peuvent également couder ou modifier la morphologie des trompes ;

  • des séquelles d'une chirurgie plastique des trompes (les résultats de la chirurgie de la stérilité tubaire sont passés de 16,6 % de grossesses à 21 %, mais celui des GEU de 2,4 à 7 %, l'accroissement des GEU n'étant que la rançon du pourcentage de grossesses obtenues). Le risque de GEU est multiplié par 10 chez les femmes qui ont déjà eu une GEU, soit du fait d'antécédents infectieux antérieurs expliquant la répétition, soit du fait de lésions tubaires liées à la GEU traitées de manière conservatrice ;

  • une endométriose tubaire souvent située dans la portion interstitielle de la trompe ;

  • le facteur spasmodique tubaire, le péristaltisme étant modifié par les sécrétions stéroïdiennes ovariennes ou médicamenteuses.

• Les progestatifs microdosés en prise continue augmentent le risque de GEU en raison de leur action inhibitrice sur les contractions musculaires de la trompe.

• L'induction de l'ovulation par les gonadotrophines humaines (HMG-hCG) favorise les GEU dont le taux peut atteindre 3 %. Il est alors fréquent de noter l'association grossesse intra-utérine et grossesse extra-utérine.

Cette complication s'observe au cours des ovulations multiples, les ovulations pouvant survenir à des moments différents après l'injection d'hCG. Le premier ovocyte a un transit normal mais les modifications hormonales liées au premier corps jaune perturbent le transport des ovules supplémentaires.

• Après FIV, malgré la réimplantation de l'œuf dans l'utérus, la GEU est possible (5 à 10 %) s'il reste une trompe perméable à la corne. Enfin, un œuf anormal pourrait par lui-même être cause du retard de la migration, donnant une GEU sur trompes saines.

• Le tabac jouerait sur la motilité tubaire par toxicité directe de la nicotine. Il serait en cause dans 30 % des GEU (Bouyer, 2003).

• Le risque de GEU augmente avec l'âge surtout après 35 ou 40 ans (Coste, 1990).

• Les dispositifs intra-utérins (DIU) diminuent le risque de GEU de 1,6 par rapport aux femmes qui ne prennent pas de contraception, ce qui montre l'effet contraceptif du DIU qui diminue les grossesses, qu'elles soient intra- ou extra-utérines. Si, par contre, on compare le taux de GEU entre femmes enceintes et non enceintes portant un DIU, on observe que le risque de GEU est dix fois plus élevé chez les femmes porteuses du DIU. La réalité est que le DIU prévient mieux les grossesses intra-utérines que les GEU (99,5 % versus 95 %). Ce risque est supérieur avec le DIU au cuivre qu'avec un DIU au lévonorgestrel (Bouyer, 2003). Il augmente lorsque l'utilisation du DIU au cuivre dépasse 25 mois. Il est maximal dans les 3 mois qui suivent l'ablation du DIU.

Le port antérieur d'un DIU augmente aussi (peut-être par l'intermédiaire d'une inflammation persistante) le risque de GEU.

• Les antécédents de fausses couches spontanées et d'IVG augmentent aussi le risque de GEU vraisemblablement via des infections liées à ces interventions.

Le tableau 12.1 résume les facteurs de risque de GEU chez la femme sans contraception. Les antécédents d'infection ou de chirurgie tubaire et le tabac sont les principaux facteurs de risque. Chacun explique un tiers des GEU et ils ont aussi un rôle causal, ce qui n'est pas le cas de l'âge ou des antécédents de fausse couche spontanée (FCS), d'IVG, de DIU.

En clinique, il semble qu'il faille distinguer deux groupes de GEU :

• la GEU qui survient chez une femme sous contraception, pour qui c'est un échec de la contraception ;

• la GEU qui survient chez une femme sans contraception, chez qui c'est un échec de reproduction.

Les conséquences (infertilité, risque de récidive et conséquences psychologiques) en sont toutes différentes.

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